El 2017 traerá la aplicación de la reforma estructural que se ha hecho al Sistema General de Seguridad Social en Salud, exigiendo de parte de los actores: aseguradores, prestadores y pacientes, conocer los fundamentales cambios que se reglamentaron, porque su actuación en el contexto del sistema sufrió profundas modificaciones a raíz del desbalance estructural que tenía.
La Ley 1751 de 2015 estatutaria procura garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer mecanismos de protección, luego de la declaratoria de exequibilidad integral que determinará la Corte Constitucional en Sentencia C-313 de 2014.
Para efectos de materializar la política pública en materia de salud, el Ministerio de Salud y Protección Social emite el Decreto 780 de 2016, donde en sus 672 hojas reglamenta el sector salud y de protección social. Documento de imprescindible estudio para entender lo que se viene en materia de salud.
La Política de Atención Integral en Salud, denominada PAIS, atiende “la naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud y orienta los objetivos del sistema de salud y de la seguridad social a la garantía del derecho a la salud de la población, generando cambio de prioridad del Estado como regulador y subordinando las prioridades e intereses de los integrantes a objetivos de la regulación, que centra el sistema en el ciudadano”, cuya estrategia fundamental es la Atención Primaria en Salud “con enfoque de salud familiar y comunitaria, el cuidado, la gestión integral del riesgo y el enfoque diferencial para los distintos territorios y poblaciones”.
Para el efecto, diseñó el Modelo Integral de Atención en Salud denominado MIAS, como modelo operacional que adopta herramientas para garantizar oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad, en el marco de un conjunto de procesos de priorización, intervención y arreglos institucionales que define la actuación de cada uno de los integrantes.
Este modelo define Rutas Integrales de Atención en Salud, denominadas RIAS, con base o en contexto de la Gestión Integral del Riesgo, para lo cual definió 16 Grupos de Riesgos en salud.
Así las cosas el rol de los denominados Aseguradores, es decir las EPS, cambia fundamentalmente, pues pasan a ser gestores del Aseguramiento. Las EPS se van a reducir sustancialmente, las intervenciones de la Superintendencia estarán por doquier, buscando la estructuración de Grupos Empresariales solidos que garanticen la gestión, pues los recursos no serán administrados por las extintas EPS sino que se crea la entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-, que reemplazará al Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA.
Las Instituciones Prestadores de Salud –IPS- se modifica esencialmente, su actuación se hará mediante Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS), que se estructuran como conjunto articulado de prestadores de servicios de salud u organizaciones funcionales de servicios de salud, públicos y privados, ubicados en un ámbito territorial, definido de acuerdo con las condiciones de operación del MIAS.
Así las cosas, si los prestadores territoriales no asumen su rol o se duermen en la estructuración de la RED, desaparecerán del sistema pues no tendrán la sostenibilidad financiera para existir, no tendrán contratos en el marco del sistema si no actúan en RED.
El nuevo léxico que empezaremos a escuchar será:
*Se sustituye el FOSYGA por ADRES.
*Se hablará de Gestoras de Salud y no de EPS.
*La actuación de las IPS se realiza mediante Redes Integrales de Prestadores -RIPSS-.
*Los giros los hará directamente las ADRES a las RIPSS.
*Las gestoras solo recibirán el 8 % o el 10 %, según sea el caso.
*Se eliminan los niveles de complejidad I, II, III y IV y se hablará de la atención Primaria y Complementaria.
*Se eliminan las tarifas ISS y SOAT al sustituirse por el MUT: Manual Único Tarifario.
*Se escuchará mucho las siglas MIAS, RIAS y GIRS.
Este es un llamado urgente para que los prestadores territoriales del Cesar asuman su rol y se constituyan en Red, pues la nueva operatividad del sistema funcionará a través de giros directos del ADRES hacia las RIPSS o Redes de Operadores sin pasar por la intermediación de las EPS.
¿Qué sucedería de no constituirse los prestadores en RED? Las extintas empresas promotoras de salud EPS, Gestoras de Salud en futuro cercano, antes de abril del 2017, cuando empiecen a operar la ADRES, tendrán ya constituidas su Redes y en consecuencia los giros se harían a estas dejando a las IPS como empleadas de las EPS, sin capacidad de negociación.
En febrero próximo, saldrá a la luz el MUT -Manual Único Tarifario-, se eliminarán las tarifas ISS y SOAT y se constituye el MUT como techo tarifario.
La preocupación radica en el chip nuestro, que no nos inhibe realizar procesos societarios para potenciar decisiones empresariales. Una de las primeras consecuencias es que al no hacer nosotros estas agrupaciones, otros las harán y muchos saldremos del mercado o del sistema de salud.
En febrero próximo, saldrá a la luz el MUT -Manual Único Tarifario-, se eliminarán las tarifas ISS y SOAT y se constituye el MUT como techo tarifario.
Por Gabriel Campillo Solano