El pasado 16 de febrero, el presidente Juan Manuel Santos firmó la Ley Estatutaria de Salud que pretende mejorar el acceso a los servicios de salud de los colombianos y que consagra la salud como un derecho fundamental que era concebida como un servicio obligatorio con limitaciones.
Principalmente, la reforma a la Salud acabará con el llamado ‘paseo de la muerte’, pues se eliminarán las barreras administrativas en el servicio de urgencias porque los hospitales no podrán alegar problemas de afiliación del paciente, falta de contratos con las EPS o dificultades al tramitar las autorizaciones para no atenderlos.
Hay pacientes que esperan que estos cambios en el sistema en realidad funcionen. Es el caso de Elena María Maestre, quien padece de cálculos renales y acudió a una cita de urología que le asignó la EPS Cafesalud, a la cual se encuentra afiliada y determinaron que había que practicarle un ureterolitotomía endoscópica, procedimiento quirúrgico utilizada para la extracción de piedras ubicadas en el uréter.
Después de la intervención le colocaron un catéter doble J, el cual asegura el paso de orina del riñón hacia la vejiga cuando el uréter está obstruido, comúnmente por una piedra.
Elena Maestre debía permanecer siete días con esa sonda y cuando acudió a la clínica donde le realizaron la cirugía, para la extracción de la misma, en el centro asistencial manifestaron que por deudas de Cafesalud no podían atenderla.
“Pasaron 15 días y yo con ese catéter ahí, era algo incómodo, estaba inflamada y mi orina era con sangre, porque según los especialistas cada catéter tiene un tiempo límite de uso y el mío ya había caducado hace más de una semana. Era engorroso para mí, no podía caminar bien y debían cargarme.
Me dijeron que volviera dentro de tres días y la respuesta siempre era la misma, como mi salud estaba en juego costee por un urólogo particular para retirarme el catéter”, dijo Elena María, quien debió pagar 300 mil pesos para que le hicieran el procedimiento ambulatorio.
Como el caso de Elena María Maestre, hay millones a nivel nacional y todo por las millonarias deudas de las diferentes EPS, por eso la Ley estatutaria que sancionó el presidente Juan Manuel Santos y que consagra la salud como un derecho fundamental, pone fin al llamado ‘paseo de la muerte’ y freno a los cobros exagerados por medicamentos.
Otro caso muy particular que ocurre por la falta de pago de las EPS a las clínicas, es la demora para autorizar las intervenciones quirúrgicas, tal como le sucedió a la hija de Patricia García, a quien debían operarla por una masa en uno de sus senos.
En las mujeres de la familia de Patricia García, hay antecedentes de cáncer, tres de sus seres queridos fallecieron a causa de esa enfermedad y por ende a su hija de 19 años debían hacerle una operación cuanto antes.
“La médica oncóloga me dijo que no importa cuál sea el resultado a la niña hay que hacerle la cirugía y esa masita enviarla a patología, me dio la orden y en Cafesalud me la autorizaron, fui a la Clínica Cesar para que la operaran y allá me dicen que había un contrato con Cafesalud pero no estaban prestándole el servicio porque ellos no estaban pagando y por el momento no podían operarla. Entonces yo tomé la decisión de buscar la plata y mandarla a operar, yo nunca reclamé para que me rembolsaran el dinero y costó dos millones 700 mil pesos la cirugía”, explicó Patricia García.
ADVERTENCIA
El doctor Jhonny Rojas, subdirector científico del Hospital Eduardo Arredondo Daza, Head, dijo que existe el riesgo para los hospitales pequeños y por eso deben unirse para conformar la red integral hospitalaria pública.
“Va haber riesgo para los que están en crisis y a otros que sean relativamente pequeños, que no conformen o hagan parte de la gran red que se debe conformar de la parte pública. Yo pienso que los hospitales de alta complejidad, en el caso de nosotros el Hospital Rosario Pumarejo de López jugará un papel muy importante porque sería la cabeza visible de la red pública para poder evitar que los hospitales sigan en riesgo y mejorar la prestación de los servicios de salud. Si existe la posibilidad del riesgo pero toca unirnos y organizar la gran red hospitalaria de la parte pública”, manifestó el funcionario.
Con el nuevo enfoque al sistema de salud, Rojas espera que se cumpla lo que quedó descrito en el decreto 780 de 2016.
La expectativa de nosotros en baja complejidad es que ojalá no sea una norma más, un elefante blanco más, que todo lo que esta postulado se cumpla, porque desafortunadamente lo que nos ha demostrado la Ley 1438, la Ley Estatutaria y la Ley 1122, que son las que la anteceden, es que quedan plasmadas en lo articulado unas series de actividades pero que realmente en la práctica no se cumplen. Nosotros, como primer nivel de atención y el más importante del Cesar, creemos que si todo lo que esta relatado es beneficioso no solo para el usuario, sino para la red hospitalaria porque se puede fortalecer”, precisó el subdirector científico del Head.
Por su parte, el analista Gabriel Campillo explicó que en el Cesar el nuevo enfoque del sistema de salud afectará aquellos hospitales que no solucionen los problemas de prestación de servicio y financiero, correrían el riesgo de quedar liquidados por las multinacionales que se convertirán en las operadoras de salud.
“Aquí van a liquidar hospitales que no den chicle, van a venir multinacionales que en ese proceso de intervención que la Superintendencia va iniciar, terminarán quedándose como operadores de muchos hospitales públicos o IPS públicas, eso es lo que le va pasar al departamento del Cesar si no se ponen las pilas. Entonces, ese hospital pequeño del municipio debe buscar aliarse con instituciones privadas para no desaparecer, esa es una invitación que como asesor les haría a los gerentes públicos, vayan pensando en aliarse a una red integral para no desaparecer, porque las debilidades mías las va cubrir la red integral y todos los hospitales del Cesar están en riesgo”, indicó.
Entre los perjuicios y beneficios por el nuevo enfoque de salud en el país, Campillo dijo que habrá limitaciones en las IPS pequeñas, pero habrá depuración de las EPS.
“La salud se va a beneficiar porque hay una responsabilidad penal para la atención del paciente que va desde el principio hasta el final, entonces el operador debe enseñarle al paciente un autocuidado y garantizarle a través de la ley 1751 de 2015 la rehabilitación.
Otro de los principales beneficios es que va haber una depuración de EPS e IPS que son de papel, va a trabajarse a través de grupos económicos muy fuertes, los enanos se pueden unir, digámoslo así, y pueden formar un grupo empresarial muy fuerte, aquí ya hay un grupo empresarial muy fuerte que es el grupo Arce, que tiene las IPS, clínica Médicos, Laura Daniela, 50 % de la Valledupar y en otro tanto con la del Cesar, ese es un grupo, pero ahora los enanos nos estamos uniendo y estamos haciendo una red Integral de Prestadoras de Salud, Ripss Cesar, ya estamos próximos a salir a la luz pública para llenar todo los documentos soportes e irnos antes los gestores y matricularnos ante la Superintendencia, porque individualmente no van a contratar a nadie, deben pertenecer a una red integral”, recalcó.
La Ley 1751 de 2015 estatutaria procura garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer mecanismos de protección, luego de la declaratoria de exequibilidad integral que determinará la Corte Constitucional en Sentencia C-313 de 2014.
En el análisis que hizo Gabriel Campillo al Decreto 780 de 2016, con el que el Ministerio de Salud reglamenta el sector salud y de protección social, los actores como: aseguradores, prestadores y pacientes, deberán conocer los cambios que se reglamentaron, porque su actuación en el contexto del sistema sufrió profundas modificaciones a raíz del desbalance estructural que tenía.
La Política de Atención Integral en Salud, denominada PAIS, atiende “la naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud y orienta los objetivos del sistema de salud y de la seguridad social a la garantía del derecho a la salud de la población, generando cambio de prioridad del Estado como regulador y subordinando las prioridades e intereses de los integrantes a objetivos de la regulación, que centra el sistema en el ciudadano”, cuya estrategia fundamental es la Atención Primaria en Salud “con enfoque de salud familiar y comunitaria, el cuidado, la gestión integral del riesgo y el enfoque diferencial para los distintos territorios y poblaciones”.
Para el efecto, diseñó el Modelo Integral de Atención en Salud denominado MIAS, como modelo operacional que adopta herramientas para garantizar oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad, en el marco de un conjunto de procesos de priorización, intervención y arreglos institucionales que define la actuación de cada uno de los integrantes.
Este modelo define Rutas Integrales de Atención en Salud, denominadas RIAS, con base o en contexto de la Gestión Integral del Riesgo, para lo cual definió 16 Grupos de Riesgos en salud.
Así las cosas el rol de los denominados aseguradores, es decir las EPS, cambia fundamentalmente, pues pasan a ser gestores del aseguramiento. Las EPS se van a reducir sustancialmente, las intervenciones de la Superintendencia estarán por doquier, buscando la estructuración de grupos empresariales sólidos que garanticen la gestión, pues los recursos no serán administrados por las extintas EPS sino que se crea la entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-, que reemplazará al Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA.
Las Instituciones Prestadores de Salud –IPS- se modifica esencialmente, su actuación se hará mediante Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS), que se estructuran como conjunto articulado de prestadores de servicios de salud u organizaciones funcionales de servicios de salud, públicos y privados, ubicados en un ámbito territorial, definido de acuerdo con las condiciones de operación del MIAS.
En conclusión, si los prestadores territoriales no asumen su rol o se duermen en la estructuración de la red desaparecerán del sistema porque no tendrán la sostenibilidad financiera para existir, no tendrán contratos en el marco del sistema si no actúan en red.
El nuevo léxico que se usará en el enfoque al sistema de salud será:
*Se sustituye el FOSYGA por ADRES.
*Se hablará de Gestoras de Salud y no de EPS.
*La actuación de las IPS se realiza mediante Redes Integrales de Prestadores -RIPSS-.
*Los giros los hará directamente las ADRES a las RIPSS.
*Las gestoras solo recibirán el 8 % o el 10 %, según sea el caso.
*Se eliminan los niveles de complejidad I, II, III y IV y se hablará de la atención Primaria y Complementaria.
*Se eliminan las tarifas ISS y SOAT al sustituirse por el MUT: Manual Único Tarifario.
*Se escuchará mucho las siglas MIAS, RIAS y GIRS.
Mohamed Osman Díaz
Mohamed.osman@elpilon.com.co